残冠残根保存治疗与修复利用
来源：现代口腔医学杂志
【在线投稿】
栏目：期刊导读 时间：2021-07-07
残冠残根保存治疗与修复利用Restoration andConservationTreatment ofResidualRoots andCrowns牛忠英施生根(解放军第306医院全军口腔疾病诊治中心．北京．)NIUZhong——YingSHISheng——geng1残冠残根保存治疗与修复利用的相关因素…随着社会物质文明和精神文明程度的不断提高，人们的口腔保健意识逐渐增强，在口腔门诊患者中，主诉要求拔牙者已越来越少，与此相反，要求保留自然牙如残冠、残根者越来越多。依据现代口腔医学的新观念，结合口腔新材科、新技术的发展状况，我f『J在分析残冠、残根的临床特点、保存意义和条件的基础上，讨论有关残冠、残根的保存治疗和修复利用的相关因素。1．1残根、残冠的临床特点1．1．1概念上牙齿是人体中最硬的组织，临床上有很多原因都可以引起牙齿硬组织缺损，使牙冠的解剖形态变得不完整。当患牙冠部的组织丧失超过1／2时，可称为残冠；如果冠部的硬组织完全丧失或接近全部丧失，则谓之残根。1．1．2病因残冠、残根属于牙体硬组织病的范畴。牙体硬组织病按其病源可分为龋源性和非龋性两大类。非龋性牙体硬组织病包括牙体发育异常、牙齿损伤、牙齿感觉过敏症。其中龋病及其继发病和牙齿损伤是造成残冠、残根的主要原因。牙齿损伤又分为慢性损伤(磨损、楔形缺损、隐裂)和急性损伤(各种创伤)。撞击伤或咬及硬物造成牙体硬组织大块的缺损是意外、突发的，一般难以预防。龋病、咬合磨损、楔形缺损等形成残冠、残根的过程则是缓慢的、渐进的，可以做到早期发现和早期治疗。目前临床要特别注意咬合磨损的危害性，因为它造成的牙齿残冠、残根通常涉及多个区甚至全牙列。咬合磨损是咬合病的临床表现之一，探明并消除咬合病的病因才能延缓或中止牙齿磨损。1．1．3特点残根、残冠的表现多种多样，较为复杂，归纳其临床特点，大致有以下几个方面：(1)牙髓状况与患牙牙体硬组织缺损的程度有关，缺损波及髓腔者将相继继发牙髓、根尖周疾患。(2)牙周状况与患牙发病时间的长短有关，在形成残冠、残根的初期，牙周组织的状况一般都比较好，但是若残冠、残根长期得不到治疗，残冠可因与邻牙的邻接关系不良、咬合创伤、彳i良食物流冲击以及食物嵌塞等引起牙龈炎、牙周炎，残根也将因为长期得不到咀嚼功能的刺激，其牙槽骨出现废用性的萎缩。(3)患者的咀嚼效率与残冠、残根患牙的数量有关，残冠、残根的患牙越多对咀嚼效率的影响就越大，甚至可以形成偏单侧咀嚼的习惯。(4)残冠、残根还会影响患者的面容和发音等，特别是发生在前牙的残冠、残根其影响更加明显。1．2保存残冠、残根的生物学意义1．2．1残冠、残根能承受一定的咀嚼压力。虽然残冠、残根的牙体硬组织缺损广泛，但是牙周膜组织依然存在，可以发挥其正常作用。牙周膜是连结牙齿和牙槽骨的主要结缔组织，它不仅能对牙齿所接受的压力进行缓冲，还能将其转变成牵引力，均匀地分布到牙槽骨表面。并且牙周膜中的压觉感受器还能将接收的力学信号转变为电信号传递到中枢神经系统，对咬合力起到反射性的调控作用。1．2．2残冠、残根的触觉基本正常。牙周膜组织中的神经大部分是本体感觉神经，其主要功能是触觉及深压觉。触觉感受器十分灵敏，当患牙在与所咀嚼的食物接触过程中，可以感知所嚼食物的各种物理性质，赏识食物的硬、软、脆、酥等各种美感。1．2．3保存残冠、残根可延缓牙槽骨吸收牙槽骨是最易发生变化的骨组织，其变化除机体状况的差异外，主要依赖于牙齿是否存在，牙周膜、牙骨质是…-否健康。无论牙冠缺损多严重，只要牙周膜存在，就能接受到咀嚼等生理功能的不断刺激，使牙槽骨发生改建。骨改建一方面是吸收，另一方面是新生。虽然残冠、残根在咀嚼运动中接受的力学刺激可能较弱，但仍然可延缓患牙的牙槽骨吸收。如果残冠、残根被拔除，咀嚼等生理功能刺激消失，该部位的牙槽骨将随之发生废用性萎缩，甚至牙槽骨吸收。1．2．4残冠对维护牙列的稳定有重要作用有些残冠与邻牙能保持一定的邻接关系，这样就可以防止邻牙的倾斜、松动和移位；如果残冠与对颌牙保持接触关系，可以防止对颌牙伸长等。因此，保存治疗、合理利用和修复残冠、残根，对于维护牙列的稳定是十分有益的。1．2．5保存治疗残冠、残根有助于患者的心理健康人体是一个具有复杂结构和多种功能的有机体。人体结构和功能之间，各器官和系统之间，以及人体与其所处的自然环境和社会环境之间，都是密切联系和互相影响的。口腔具有咀嚼、吞咽、语言和感觉等生理功能。口腔是人们进行感情交流和心灵沟通的重要和不可缺的器官，无论是微笑时露出红唇皓齿，进餐时品尝到美味佳肴，还是与他人交谈或高歌一曲时，都离不开健康的口腔和牙齿。如果一些患者的残冠、残根得不到有效的保存治疗，形成了缺牙豁齿的状态，不仅影响口腔的主要生理功能，而且牙槽骨易吸收，面容显得苍老无华，说话发音漏气、不准，易引起心理障碍，不愿参与社会活动，在众人面前难以启齿，直接或间接地影响至他们的生活质量和工作效率。世界卫生组织已将口腔健康列为全身健康的标准之一，还提出了“8020”的活动，即人们生活到80岁时，口腔内保存有20颗能行使生理功能的自然牙齿。也就是说把到一定年龄时段，口腔内存留自然牙齿的数目有多少，作为口腔及全身健康的一个重要标志。因此保存治疗残冠、残根，使之恢复自然形态和功能对于预防牙体牙周支持组织病变的发生，协调口颌系统的功能，提升患者的生活质量，促进患者的身心健康，都是十分重要的。继续医学教育旃20拯第22IOJ1．3残冠、残根保存治疗的相关因素1．3．1患者因素：由于残冠、残根保存治疗本身具有一定的风险性，且耗时间、耗精力、耗经费，再加上中国目前口腔医师严重缺乏，无论大小医院的口腔科，还是口腔专科医院，就医的患者总是非常多，排队等候的时间长，在这样的状况下，残冠、残根是否采用保存修复治疗，患者的主观需求将起重要作用。在患者知情、同意、充分了解治疗程序、可能出现的问题以及怎样积极配合等情况下，进一步制定保留残冠、残根的治疗和修复方案，再按计划实施。如果患者不愿意保留残冠、残根，要求拔除，或本人及家庭的经济状况、时间、精力等不允许的情况下，应充分尊重患者的权益。1．3．2患牙因素：现代口腔医学强调牙体牙髓器官和残冠、残根的保存修复，并不是说所有的残冠、残根都可以保留。残冠、残根是否能够保存修复治疗，有严格的适应证范围。要保留残冠、残根，就患牙而言，其关键要素有三个方面，即患牙的感染能够得到控制；残冠、残根治疗后可以再利用；保留残冠、残根的价值和综合效益优于拔除后的义齿修复。如果能达到以上条件，我们认为还是可以考虑采取保存修复等序列治疗。反之，则可以考虑拔除。1．3．3治疗因素：在患者要求保存治疗残冠、残根的前提下，患牙本身具有保留的价值，那么，是否能有效地保留并修复残冠、残根呢?其决定性因素有两八方面一方面是医务人员的技木能力另一方面是口腔专科的设备和材料保留并修复残冠残根是一八系统工程需要牙体牙髓牙周和牙槽外科正畸科修复科医师协同组成结合治疗小组由口腔科各专业医师技币和护师分阶段进行台疗此外所在的医疗单位辽应具备一定的口腔专科设备和台疗残冠残根所需的器械材料2残冠残根的临床检查与治疗2残冠残根的缶床表现较为复杂常见的不确定因素有害牙在牙列中出现的位置不定可以是萨牙也可是后牙密牙的数目不定可发生在八-…别牙、也可见于多个牙；患牙的牙体形态、牙髓活力因病因、病程、既往治疗状况而异；患牙的牙周情况除受牙体缺损直接、继发刺激外，还受患者口腔卫生习惯、全身健康等因素影响；患牙的邻牙、对牙合牙的临床表现不完全相同。我们根据有关文献，结合临床体会，重点阐述残冠、残根临床检查要点，分析残冠、残根临床诊断的特点，并在此基础上，讨论如何制定患者个性化治疗方案。2．1残冠、残根的临床检查要点保存治疗残冠、残根的临床检查包括口腔局部和全身相关系统。2．1．1目的为明确诊断和制定治疗计划奠定基础，为临床研究积累和提供原始资料。2．1．2要求首诊负责，全面检查。为防止患者初诊时因接诊医师专业技术限制而使残冠、残根受到不恰当的处置，所以最好组成由口腔科医师、技师和护士参加的综合治疗组。由治疗组的医师接诊，并全程负责。在接诊检查时力求全面，防止出现以下问题：(1)片面性即只关心所从事专业的阳性症状和体征，对其他的临床体征熟视无睹。(2)局限性即只关注患牙本身而忽视了口腔全局，或仅依据传统观念对患牙取舍做出决断，而忽视了相关专业的进步和发展。(3)依赖性即只做初步的检查而将全面检查寄托于进行专科治疗的医师。(4)资料不完整即检查内容不全、记录不全、有关检查资料丢失等。2．1．3口腔检查包括患牙、邻牙、对牙合牙及牙列、咬合、颌位和下颌运动。需要查明的问题及其意义如下：(1)患牙检查并记录牙体缺损程度、牙髓活力、髓腔形态、牙龈和牙槽骨状况，明确患牙可否保留，是否需行基础治疗，为如何修复或利用等提供依据。关于患牙的牙体缺损程度，由轻到重可概括为以下类型：I型患牙牙冠部分缺损，髓腔未暴露；Ⅱ型患牙牙冠部分缺损，髓腔暴露；Ⅲ型患牙部分牙冠和部分牙根连续缺损，髓腔未暴露；Ⅳ型患牙部分牙冠和部分牙根连续缺损，髓腔暴露；V型患牙牙冠缺失，残根断面未被牙龈组织覆盖；Ⅵ型患牙牙冠缺失，残根部分断面被牙龈组织覆盖；Ⅶ型牙冠缺失，残根断面完全被牙龈组织覆盖；Ⅷ型牙冠缺失，残根断面被骨组织覆盖。关于患牙的牙周支持情况，除了应明确记录牙槽骨吸收程度外，还应描述有牙槽骨包饶之牙根的长度。(2)邻牙分为缺失或尚存两种情况。邻牙缺失者应检查并记录缺牙数以及缺牙区的黏膜和牙槽骨骨质情况。邻牙尚存者，应检查并记录其与牙体、牙髓、牙周病有关的阳性体征。(3)对牙合牙分为缺失或尚存两种情况。如果为尚存，应检查并记录其排列情况，即位置正常或过高位。(4)牙列与咬合此检查对于从口颌系统整体出发，制定修复与利用残根、残冠的计划非常重要。不仅要注意残冠、残根的数目及其在牙列中的位置，还要观察有无牙列缺损以及其他余留牙咬合面磨损、深覆牙合、跨牙合等异常情况。(5)颌位与下颌运动重度牙列磨损、深覆牙合及牙列缺损的治疗可能涉及咬合重建，对这类患者需询问有无颞颌关节区杂音、疼痛、绞锁等症状，检查并记录上下颌的对位关系、息止间隙、张口度、下颌运动和颞颌关节等部位的状况。2．1．4全身相关检查对残冠、残根患者进行全身相关系统检查主要有3个目的：(1)弄清残冠、残根的发生是否与患者的全身因素有关，预防类似疾患再次发生。(2)探明患者是否患有对残冠、残根治疗有不良影响的全身性疾患，力求治疗安全。(3)选择对残冠、残根最佳的治疗方案，确保远期疗效。主要包括询问患者是否有过敏史和家族史，是否患有糖尿病、高血压病及其现状，有无颜面部肿瘤及其治疗情况，观察患者的体质能否耐受某些口腔治疗，对患有心血管系统、内分泌系统以及精神、神经疾患的患者有必要进行一些辅助性检查。2．2残冠、残根的临床诊断现状确切地说，目前在临床上对残冠、残根的称谓只是从分类学角度就牙体硬组织缺损的形态特征作了简述，而关于缺损的性质以及该缺损对患牙乃至口腔功能的影响却未能体现，这与真正意义上的临床诊断，即基于患者的临床症状、体征及实验室检∞NTINUINGMEDICALEDUCATIONV01．20．NO．22…_查结果，对疾病性质做出正确的判定，目前尚有很大的距离。2．3残冠、残根个性化的治疗方案残冠、残根在临床上可单独发生，也可继发新的疾患，还可与其他口腔疾患甚至某些相关系统疾病并存，该病复杂性、多样性提示临床医师对于残冠、残根的治疗应该“因证制宜”。现将个性化治疗方案的要点归纳如下。2．3．1牙体严重缺损伴相关全身性疾病患者不可轻易拔牙，患有心力衰竭、心肌梗死、高血压病的高龄患者，血液病患者，有过敏史的患者在拔牙过程中容易出现意外或术后并发症，一般情况下不要轻易拔除其残冠、残根。患下列全身性疾病的患者拔牙后的缺牙修复和义齿使用等可能会出现一些问题，对于这类患者的残冠、残根也不要轻易拔除：(1)糖尿病患者的义齿支持与固位问题。(2)口干症患者的活动义齿固位问题。(3)精神、神经疾患患者使用义齿的安全问题。(4)骨质疏松症患者的义齿承载力问题。(5)因系统疾患或外伤等造成手功能障碍者的义齿使用问题等。2．3．2牙体严重缺损且有咬合错乱者其治疗应纳入咬合重建的总体计划下列残冠、残根患者宜从口颌系统整体高度考虑恢复正常的牙体形态与功能：(1)牙列重度磨损伴咬合位垂直距离过低。(2)后牙残冠、残根伴前牙区重度深覆牙合。(3)重度牙列缺损，正中牙合位不明确。(4)下颔运动受限。(5)颞颌关节疾患等。2．3．3牙体严重缺损伴邻牙有疾患者的整体治疗方案Ii缶床上对伴有邻牙缺失的残冠、残根，宜考虑利用残冠、残根为基牙，以完成对邻牙缺牙的修复。对邻牙患严重牙周疾患的残冠、残根，宜考虑利用残冠、残根以减小邻牙的松动度和增强对邻牙的支持。对邻牙有严重牙体疾患的残冠、残根，宜应发挥残冠、残根之间相互支持和相互约束的整体作用。2．3．4伴有炎性疾患的残冠、残根其治疗宜先消炎后恢复形态个别牙牙体严重缺损，并且伴有牙髓疾患、根尖周疾患、牙周疾患的患者，其治疗原则继续医学教育第20卷第22期应是先控制牙髓、牙周感染，再恢复患牙牙体形态和功能。对于确实无保存价值、修复利用有困难或因其他原因不宜保留的残冠、残根，应择期予以拔除。2．3．5择期拔除无保存和修复利用的残冠、残根。3残冠残根的保存治疗与修复【3·4】残冠、残根往往伴有牙髓、根尖周以及牙周病变，为有效地保存和修复利用，应进行综合治疗，包括牙体牙髓、牙周、牙槽外科以及正畸等，以期达到控制病变、修复形态和恢复功能之目的。3．1活髓牙的处理：对于牙体I型、Ⅲ型缺损的患牙，原则上宜保护患牙牙髓的活力，可采用活髓保存治疗，如间接盖髓术等，在治疗牙体硬组织缺损的过程中，应充分考虑牙体质牙髓复合体的反应，避免对牙髓组织的病理性刺激和损伤。对于牙体Ⅱ型、Ⅳ型缺损的患牙，在处理患牙牙髓时，应考虑患者的年龄。对牙根尚处于发育过程中的青少年患者，可试用活髓保存治疗，如盖髓术或切髓术。上述活髓保存治疗若出现牙髓炎、尖周炎症状和体征，应及时采用去髓术或根管治疗术。对于成年人，可考虑采用去髓术。3．2感染牙髓的处理：牙体严重缺损并牙髓暴需又未得到及时治疗，常常会继发感染而出现牙髓部分坏死甚至完全坏死。对于此类患牙，应采用根管治疗术，彻底清除已经坏死、坏疽的牙髓组织及其代谢产物，消毒感染根管，严密充填根管。3．3经治牙髓的处理：一些牙体严重缺损的患牙曾接受过干髓术(牙髓干尸化)或牙髓塑化治疗。这些患牙若无不适和阳性体征，其牙髓的处理可结合患者年龄、牙周健康状况、牙体缺损及其后期修复利用类型进行以下处置：(1)需要利用髓室或根管固位制作核桩、附着体构件的患牙，其干尸化或塑化的牙髓应取出，代之以完善的根管充填。(2)老年患者，残留牙体能满足充填术或人造冠修复的固位和抗力需要的患牙，塑化的牙髓可不处理，干尸治疗的患牙为巩固牙髓的干尸效果宜重置于髓剂。(3)患牙牙体为V型或Ⅵ型缺损，拟直_…学习提纲1掌握保存残冠残根的生物学意义2熟悉临床治疗原则及要点接用做覆盖义齿基牙时，经治的牙髓可暂不处理，但根面最好用钉帽覆盖。残根根面利用银隶合金充填者，要求充填物略高于牙跟缘，并高度磨光。牙髓干尸或牙髓塑化患牙，若出现不适和阳性体征，应进行根管治疗。4经治根管的问题及其处理根管充填是根管治疗的最终步骤，它是将已去除牙髓并经过根管预备和根管消毒的空虚根管充填起来，封闭根管系统与根管根尖周组织的交通，同时还具有持续消毒作用，消除根管内残余感染，促进尖周病变愈合。完善的根管充填对于保障牙体重度缺损患牙的远期疗效是极其重要的。以下简要介绍临床上经洽根管充填常见的问题与对策。4．1根管充填缺陷：一般来说，X线片显示根管充填材料距根尖约1 iilrn以内最佳，距根尖2 iYlnq以上为充填不足，穿出根尖为充填过度。(1)根充不足者早期一般不会有明显不适症状，但影响根尖周组织病变的愈合，远期可造成或加重根尖周原有病损，所以应去除原有的根充物，重新进行根管预备，测量根管工作长度，选择合适的主牙胶尖和糊剂充填。(2)根管超充者，根充后可出现疼痛甚至根尖周组织肿胀，大多经过1周左右症状会逐渐减轻或消失。如在根管充填过程中发现牙胶尖超充，应根据X线片显示超充情况及时调整，直至合适长度。根管糊剂超出根尖孔者，超出的糊剂经过一段时间后会自行吸收，无特殊反应可不予处理。若患者对超出的根管糊剂有明显不适反应，如出现疼痛、肿胀等，应该彻底清理根管、超声清洗、开放根管、直至反应消失，再次充填时宜更换无刺激或刺激性小的根管糊剂如氢氧化钙类等。经治根管的硬性充填材料超充2 iYiin以内，一般不需要取出，如超充过多，且有胀痛者，应去除根管充填物包括超充物，常规方法不能去除者可考虑根尖手术。4．2根管内器械折断：残冠残根经治根管内有折断的器械，其处理宜参考根管充填和尖周反应情况而定。(1)器械折断于根尖部，器械的周围及其上部充填根管严密且根尖周病变已得以控制者，则可将折断器械视为根管充填材料留在根管内。(2)器械折断于根尖部，折断器械的周围及其上部充填不严密且根尖周有骨质稀疏，甚至出现窦道者，此折断的器械应取出。取根管内折断器械可用超声根管仪或机用根管锉。值得注意的是，取根管内折断器械时，要始终掌握好超声根管仪或机用根管锉的方向和力度，并轻轻贴靠根管壁，使折断的器械松动并取出，防止造成根管壁侧穿。4．3髓腔穿通：髓腔穿通包括髓室底穿通和根管侧壁穿通。髓室底穿通可用氢氧化钙等促进钙化的材料覆盖穿通创面，再用玻璃离子水门汀修复穿通部分。根管侧壁穿通可氢氧化钙作根管充填糊剂与牙胶尖并用，严密充填主根管和穿通的侧壁部。5残冠．残根的牙周治疗牙体严重缺损患牙在牙周方面常常存在以下问题：牙跟炎、牙周炎、残根断面被牙跟组织覆盖、患牙牙由民缘外形与健侧同名牙牙跟缘不对称，与相邻牙牙跟缘不协调等。上述问题可能会不同程度的影响残冠残根的保存及其修复利用效果，因此需要进行相应的治疗。5．1牙周病伴有全身性疾病的系统治疗：国内外很多学者对牙周炎的危险因素进行了大量的纵向流行病学研究，结果认为，有些牙周组织疾病是全身疾病的表征或受全身健康的影响，牙周组织的炎症尤其是牙周炎还可能成为某些全身疾病的危险因素，而糖尿病、高血压等一些全身系统性疾病也可能是造成或加重牙周炎症的危险因素。所以，牙体严重缺损伴有牙周疾病，又有糖尿病、高血压等全身疾病的患者，在牙周专科治疗的同时，还应该进行全身健康状况的检查和评估，请相关专科医师会诊，配合对该类患者全身性疾病的系统治疗。5．2口腔局部治疗：口腔局部治疗包括牙周基础治疗和牙周手术。牙周基础治疗主要有口腔卫生健康教育指导，去除局部致病因素如洁治术、跟下刮治术以及调牙合治疗、松动牙固定和牙周局部药物治疗等。牙体严重缺损伴有牙周病患牙的牙周手术，其CONTINUINGMEDICALEDUCATIONVOI．20．NO．22
