法医牙科学研究进展
来源：现代口腔医学杂志
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栏目：期刊导读 时间：2021-05-22
法医牙科学（forensic dentistry），又称法医齿科学，既隶属于法医人类学，又是口腔医学的分支学科，是一门通过科学地收集、检测、评价牙科证据而为司法活动提供有法律效力证明资料的学科，在美国司法系统中成为独立的部分已超过30年。人类的牙齿经乳牙列逐渐自然替换为恒牙列，在牙齿及牙弓的大小、形态及排列等方面均存在明显的个体差异，这是法医牙科学得以开展和应用的基础。本文就如何通过口腔信息判断个体特征（年龄、性别、种族、身源）以及对家庭暴力或虐待行为进行判定等法医牙科学的应用进行综述。 1 年龄推断 1.1 根据乳恒牙替换时间 年龄推断是法医学研究中一项重要但尚未解决的内容。人类为二生齿类，从乳牙萌出到恒牙建颌历时约20年。对于14岁以下的儿童，可以根据乳牙及恒牙的萌出数目、乳牙根的吸收程度、乳牙脱落与平均生命年龄之间的时间分布，进行年龄范围的粗略估计[1]。 1.2 根据牙齿矿化程度 牙齿的矿化程度反映了牙体硬组织的发育，依靠影像学检查可将其分为多个可分辨的时期或阶段，从而进行年龄推断。Demirjian法是世界范围内主流方法之一[2]。在Demirjian研制的评分系统中，将一侧的7颗下颌牙齿发育程度分为A～H八个阶段，建立牙齿发育程度与牙龄的标准表，进而将牙龄转换为年龄。该方法虽简便易行，但其系依据法裔加拿大儿童资料得出，并不具有普适性，在不同种族甚至同一国家不同地区的人群中使用前应进行修正[3]。Chen等[4]对中国成都市445名汉族儿童进行Demirjian法分析，发现与加籍法裔儿童相比，成都地区8～16岁汉族人群牙齿发育较早，差异具有统计学意义，并提出年龄推断的修正公式：yf=100.01/{1+exp[-0.48（x-3.99）]}，ym= 100.95/{1+exp[-0.27（x-1.46）]}，其中yf为女性牙龄推断，ym为男性牙龄推断，exp为以自然常数e为底的指数函数，x为牙体成熟分值，借此将男、女性年龄推断平均误差分别控制在-0.08和0.15岁，且推断年龄与实际生理年龄之间差异并无统计学意义。在中国新疆地区的类似研究[5]表明，Demirjian法不能直接用于新疆地区3～16岁维吾尔族儿童、青少年的年龄推断，应建立新的牙齿成熟指数与实际年龄间的数学模型。还有研究表明，Demirjian法也不适用于4～6岁乳牙列期儿童[6]及17周岁以上青少年人群[7]的牙龄评估。另外，Demirjian法要求牙列完整，Nystr?m等[8]基于芬兰儿童的资料提出了适用于有失牙情况的模型。传统的评估牙齿矿化程度的方法均需借助X线检查，近年来MRI的应用不仅可避免儿童接受过多的X线辐射，也可增加对牙龄判断的准确性[9]。 1.3 根据第三磨牙发育情况 在绝大部分的国家和地区，法律对成年人和未成年人的约束和判决力度大不相同，例如在美国和中国，均以生命年龄18岁作为成年的界点。因为这个时期可以利用的可靠生理指标较少，第三磨牙的发育程度被越来越多地用于成年与否的判断，尤其是涉外案件的移民方或青春发育后期及成年早期个体[10]。美国法医牙科学专业委员会的专科医师使用Demirjian法对823名年龄在14～25岁个体的口腔曲面断层片或根尖片进行分析，发现54%个体的上下颌第三磨牙处于同一发育阶段，78%呈现左右对称；男性第三磨牙发育快于女性，与其余牙齿发育情况相反；下颌第三磨牙牙根发育完成的个体中，分别有超过90%的男性和92%的女性生命年龄超过18岁[11]。在使用第三磨牙发育情况推断年龄时，也应注意不同国家或地区人群的差异[10]。例如，我国成都地区青少年第三磨牙牙龄与年龄的相关系数为0.760[12]；广东地区青少年中男性的相关系数为0.837，女性的相关系数为0.886，其中G及H期的形态学标准清晰明确，对于18岁的推断准确性更高[13]。虽然年龄和第三磨牙发育程度具有明显的相关性，但是仍会出现不同程度的误差，其中推断年龄高于生理年龄的情况较多，低于生理年龄较少[14]。对不同人种的类似研究均证实，虽然第三磨牙发育存在个体和种族差异，仍可作为16～22岁年龄推断的重要参考指标[15，16]。现阶段在中国的相关研究绝大多数在不同地区的汉族人群中开展[17]，对不同民族间差异的比较可能是未来研究的热点之一[18]。 1.4 根据牙体组织增龄性改变 由于咀嚼功能的行使，牙齿磨耗程度与个体年龄呈正相关关系。Chatterjee等[19]通过测量100颗牙齿剩余牙本质厚度，建立了牙齿磨耗程度与年龄的回归方程。但是牙齿磨耗程度除受年龄影响外，还取决于牙体硬组织的硬度、饮食和咀嚼习惯等，需根据个人情况综合分析才能避免出现较大误差。 继发性牙本质的生成量随牙齿的使用时间延长而增加，导致牙髓腔和根管的体积缩小，可以通过影像学测量牙体硬组织的面积，与年龄之间建立多因素回归方程，用于其他个体年龄的推断。Kavvl等[20]开创了此方法的先河，发现牙髓高度与牙根、全牙的长度比，以及三个不同水平面上牙髓与牙根的宽度比与年龄之间均有相关性。 随着年龄的增长，牙骨质沉积于牙根表面并呈现明暗交替的带状结构，称为牙骨质环（cementum annulations）。根据牙骨质环的数量进行年龄推断并不受性别或牙周疾病的影响，但该方法对牙齿样本的组织学检测是不可逆的，且由于同一颗牙齿不同层面的牙骨质环数均不相同，文献[21]报道误差在2～12年，并未得到广泛的认可。 测量透明牙本质的生成量是另一种组织学检测方法。透明牙本质是在显微镜下观察到的小管硬化的牙本质，自青春发育后期出现并持续终生，由根尖区逐渐向冠方扩展。透明牙本质的生成率并非线性增长，可通过计算面积并量化后使用[22]。 1.5 根据牙齿生化成分变化 天冬氨酸是蛋白质构造的基石，人体内的左旋天冬氨酸以较稳定的速率通过外消旋作用逐渐转变为其对映体右旋天冬氨酸，死亡后外消旋作用则几乎停滞。通过分析尸体或骸骨上牙体硬组织中这两型天冬氨酸的含量即可推算个体死亡时的年龄，能够达到误差小于3年的精确度，应用高效液相色谱法可减少检测成本和耗时[23]。牙齿处在高温极端环境或过长时间的暴露会大大加速外消旋作用而干扰判断[23]。测定牙釉质中放射性元素14C的含量可更稳定和精确地推断个体的出生年份，误差可控制在1.5年左右，但仅适用于1943年以后出生的个体[24]。将上述两种方法结合，可用于推算死者的生卒时间[25]。 在利用口腔信息进行年龄推断时，存在诸多混杂因素，如性别、社会经济因素、既往健康情况、种族和口腔局部病变等，因此在实际应用中，多种检测方法联合推断的“复合”年龄较单一方法推断的年龄准确。 2 性别推断 性别是法医检案过程中需要判定的另一重要信息。通常在尸表保存完整的情况下，法医工作者通过形态学分析即可作出判断。但是面对重大群体性灾难事件中人骨架系统的完整性被破坏，或者幼年个体骨骼未发育完全时则难以对性别得出鉴定结论。牙齿测量学（odontometrics）技术利用牙齿大小和解剖结构的两性异形特点判断被检对象性别。男性牙齿近远中径以及颊舌径均显著大于女性，在多个国家和不同种族的人群中已得到验证，且对于性别判断的准确率超过70%[26，27]。分子生物学方法的应用，如提取牙体组织中的DNA进行Y染色体特异性探针以及锌指蛋白和牙釉质蛋白基因的检测等[28]，大大提高了法医牙科学性别鉴定的准确性和客观性。 近年来有学者通过分析影像学资料进行性别推断。李冰等[29]对采用口腔临床上常用的11个长度指标和17个角度指标对129例头颅X线侧位片进行测量，其中鼻根点和前鼻棘点连线与眶耳平面平行线间的距离（N-ANS）的性别差异具有统计学意义，并得出判别函数Y=-20.398+0.386（N-ANS），判别临界值Yc=0.207，当Y＞Yc判断为男性，反之则为女性。该方法总判别符合率为84.50%，为法医牙科学中关于性别判定提供了新的指标和方法。 3 种族、职业及生活习惯推断 不同种族人群的牙齿形态结构存在细微的差异，但是这些差异并不足以用来进行种族的鉴定。口腔内牙科充填材料的类型或可提示被检人员大致的生活地区。例如，高端牙科材料的使用者多来自于社会经济文化较发达的地区，某些特殊材料可能仅提供于特定的地区。一些职业和生活习惯会有特殊的口腔表现，长期反复使用前牙切咬而造成磨损，如裁缝、木匠、电工等[30]；喜食硬物者会造成牙齿非生理性磨耗；碳酸饮料则会造成牙釉质被过度酸蚀；牙齿上的不同外源性色素沉着提示其抽烟、喝茶或咖啡等，内源性着色如氟斑牙具有地域流行性。 4 个体识别 法医学实践中通常会选择基因学或组织形态结构分析进行个体识别，然而指纹、常规DNA检测效果不佳时，除了从牙体硬组织中提取DNA获得个体信息外，口腔颌面部的多种组织均具有高度的稳定性和多态性，可以根据其解剖生理学特征、病理改变和治疗史进行定性评价，也可通过测量反映其空间位置的指标进行定量评价。法医牙科学在犯罪嫌疑人的排查、残骸及重大灾难后的鉴定工作中均有不可忽视的实用价值。 4.1 咬痕分析 美国法医牙科学专业委员会将咬痕定义为：由于人类或动物牙齿接触所造成物质形态的改变，遗留于物体（最常见于食物、皮肤等）上且可显示个体牙弓或口腔结构的痕迹。广义的咬痕包括牙齿、牙弓、唇、舌、系带等留下的痕迹，具有一定的稳定性和个体差异性，在个体识别中具有重要的价值，主要包括两方面应用：（1）通过提取咬痕遗留物中残留唾液斑的DNA进行比对。Anzai-Kanto等[31]通过志愿者实验证实，由残留于手臂皮肤上的唾液斑提取的DNA可用于个体识别，但唾液斑成分较为复杂，可能影响DNA的提取、纯化和扩增。类似的研究[32]发现，皮肤唾液斑与受试者口腔中链球菌DNA具有高度的一致性，但需要在唾液斑中存在一定量的定植链球菌前提下进行。（2）提取咬痕信息或转化为牙模，与嫌疑人的牙模进行比对，最终达到排除或认定的目的。这一应用的传统方法有直接比对、二维照片叠加或计算机叠加比对、粉末提取咬痕及比对、可塑性材料制作模型及比对等[33]。 逆向工程技术集光电测量和计算机辅助设计（制作）为一体，是目前咬痕分析的前沿技术。其中三维激光扫描可获取咬痕表面的坐标数据，采集空间点位信息，快速建立物体的三维影像模型，但是易受被测物体材质的影响并存在阴影效应；光栅投影技术是将一正弦或矩形光栅投照到被测物体，光栅条纹随表面高度变化而发生弯曲，通过分析变形光栅来获得物体的三维数据，该系统虽在速度上逊色于激光扫描，但因保证了盲区数据的获得而具有更高的精确度[34]。该技术目前尚在起步阶段，其测量的设备、方法和判断标准等仍需要进一步的研究和细化[35]。未来可根据年龄、性别、民族、地域等人口学特征采集牙颌模型样本，建立中国人牙颌三维模型数据库，进一步生成犯罪咬痕数据库，通过数据比对快速准确地完成对犯罪嫌疑人的排查和认定[33]。 4.2 腭皱 腭皱是位于切牙乳头之后的硬腭黏膜上，在腭中缝两侧呈辐射状排列的3～7个软组织嵴。在生理状态下，腭皱的位置、分布和形态等十分稳定，具有明显的个体特异性，且腭皱位于其他多种软硬组织的包围之中而免于高温和撞击的破坏。在长度上可分为主、次和零碎腭皱；在形态上分为直线、弧形、环形、波浪四种，有发散和聚合两种联合形式[36]。国内外研究[37，38]均表明，每个个体均表现出独特的腭皱形态图，同一个体的左右侧单条腭皱的分布和形态均不相同。需要注意的是，硬腭部软硬组织损伤、腭裂和长期佩戴上颌全口义齿可使腭皱发生改变。正畸治疗对其是否影响尚存在争议[36]。 4.3 唇纹 与指纹类似，位于唇红部的纹理也具有个体特异性，国际法医学会已认可了比对唇纹用于破案的技术。唇纹不会随年龄和外界环境的改变而变化，除了唇红部的外伤之外，在唇部炎症、唇疱疹等疾病后也能够自行恢复原状，因此可用于个体识别[39]，即便是同卵双生者的唇纹也存在差异[40]。对双生子的唇纹研究[40，41]还表明，唇纹的发生、形成会在一定程度上继承双亲的形态特征。因此，研究唇纹对人类学和医学遗传学的发展具有一定的意义。但是唇纹的分类较为复杂，未能广泛地应用，近年来借计算机技术的辅助，唇纹的应用得到了一定的发展。 4.4 影像学资料比对 根据牙齿、颌骨及其毗邻结构的解剖生理学特征可以进行个体识别。Adams[42]将被检者口腔内牙齿情况分为未经治疗、牙体缺损、残根、牙齿充填术后、根管治疗术后、冠桥修复、牙齿缺失和阻生八种类型，按照牙位排列进行编码，经统计后发现全口牙齿类型的多态性为99.92%，说明即使这是一种经验比较的方法，仍然符合用于个体识别的条件。随着人类口腔保健意识的不断增强、口腔治疗手段的不断进步，单纯依靠牙齿病变和治疗特征进行个体识别已不能完全适应当前形势。王尧等[43]对无口腔病变和创伤的成年汉族人群全口曲面断层片进行分析，筛选出89项可用于个体识别的牙齿及骨性指标。 颅颌面多种骨性结构及其三维特征联合，也可用作个体识别，目前有文献报道的标志有额窦、蝶窦、筛窦、蝶鞍、乳突和枕内隆凸等[29，44-46]。以额窦为例，额窦在发育时间和程度上显示出明显的个体差异，且存在与年龄有关的萎缩性改变[47，48]。Yoshino等[44]提出使用额窦的面积和不对称性作为体现额窦不对称性的指标。Cameriere等[49]的改良方法则采用单侧额窦面积与同侧眼眶面积比值的数值双变量形式，可大大提高判断额窦特征唯一性的灵敏度。李冰等[45]对200张X线头颅侧位片进行颅面分型归类，再对反映颅骨、颌骨、牙齿形态及彼此相互关系特征的八个指标进行编码，形成定性与定量识别指标相结合的编码方式，结果表明编码多样性为99.5%，具有一定的可靠性和实用性。但是，单纯使用前牙区进行编码的识别率并不高，因此有学者建议使用全口、单颌或后牙区牙列的编码进行个体识别[50]。 随着医学影像学的发展，全口曲面断层片、CT、锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）等技术的应用日益广泛，更有利于建立适用于我国颅颌面部影像的收集、储存、传输和识别系统，从而快速、高效地利用影像学资料进行个体识别。 5 家庭暴力或虐待行为判定 有调查[51]显示，20%～50%的美国家庭在过去的十年中曾出现家庭暴力或虐待行为，受害者包括老人、儿童、配偶及残障家庭成员，受伤部位中超过一半发生于口腔颌面部，伤者大多首先于口腔治疗或保健机构就诊。口腔损伤多见牙折、牙齿脱位、牙周组织损伤及颌骨骨折等。口腔治疗或保健机构工作人员在确定受害者属于非意外受伤后，除常规检查外，还应注意受害者的既往史及对伤情是否存在部分隐瞒，并重视对其他家庭成员的检查等，且对该情况应及时报告相关部门进行确认，将伤害行为发生率降低并避免更为严重的不良情况出现，这样对于后续法医学鉴定具有重要意义。 6 展望 法医牙科学除主要涉及上述五大方面的研究内容外，在部分人身伤害损伤程度以及口腔诊疗行为有无医疗过错的鉴定案件中亦有所涉及。在实际工作中发现，法医牙科学的一些传统方法或技术均存在部分局限性，在未来的学科发展中，继承传统的同时应清楚地认识到其不足并积极加以改进；另外，一些新兴的手段目前尚处于探索阶段，需加大样本量进行确证。希望通过不懈的努力，对我国法医牙科学体系进行不断的补充和完善，使其在法医学甚至司法系统中发挥更好的作用。 法医牙科学（forensic dentistry），又称法医齿科学，既隶属于法医人类学，又是口腔医学的分支学科，是一门通过科学地收集、检测、评价牙科证据而为司法活动提供有法律效力证明资料的学科，在美国司法系统中成为独立的部分已超过30年。人类的牙齿经乳牙列逐渐自然替换为恒牙列，在牙齿及牙弓的大小、形态及排列等方面均存在明显的个体差异，这是法医牙科学得以开展和应用的基础。本文就如何通过口腔信息判断个体特征（年龄、性别、种族、身源）以及对家庭暴力或虐待行为进行判定等法医牙科学的应用进行综述。 1 年龄推断 1.1 根据乳恒牙替换时间 年龄推断是法医学研究中一项重要但尚未解决的内容。人类为二生齿类，从乳牙萌出到恒牙建颌历时约20年。对于14岁以下的儿童，可以根据乳牙及恒牙的萌出数目、乳牙根的吸收程度、乳牙脱落与平均生命年龄之间的时间分布，进行年龄范围的粗略估计[1]。 1.2 根据牙齿矿化程度 牙齿的矿化程度反映了牙体硬组织的发育，依靠影像学检查可将其分为多个可分辨的时期或阶段，从而进行年龄推断。Demirjian法是世界范围内主流方法之一[2]。在Demirjian研制的评分系统中，将一侧的7颗下颌牙齿发育程度分为A～H八个阶段，建立牙齿发育程度与牙龄的标准表，进而将牙龄转换为年龄。该方法虽简便易行，但其系依据法裔加拿大儿童资料得出，并不具有普适性，在不同种族甚至同一国家不同地区的人群中使用前应进行修正[3]。Chen等[4]对中国成都市445名汉族儿童进行Demirjian法分析，发现与加籍法裔儿童相比，成都地区8～16岁汉族人群牙齿发育较早，差异具有统计学意义，并提出年龄推断的修正公式：yf=100.01/{1+exp[-0.48（x-3.99）]}，ym= 100.95/{1+exp[-0.27（x-1.46）]}，其中yf为女性牙龄推断，ym为男性牙龄推断，exp为以自然常数e为底的指数函数，x为牙体成熟分值，借此将男、女性年龄推断平均误差分别控制在-0.08和0.15岁，且推断年龄与实际生理年龄之间差异并无统计学意义。在中国新疆地区的类似研究[5]表明，Demirjian法不能直接用于新疆地区3～16岁维吾尔族儿童、青少年的年龄推断，应建立新的牙齿成熟指数与实际年龄间的数学模型。还有研究表明，Demirjian法也不适用于4～6岁乳牙列期儿童[6]及17周岁以上青少年人群[7]的牙龄评估。另外，Demirjian法要求牙列完整，Nystr?m等[8]基于芬兰儿童的资料提出了适用于有失牙情况的模型。传统的评估牙齿矿化程度的方法均需借助X线检查，近年来MRI的应用不仅可避免儿童接受过多的X线辐射，也可增加对牙龄判断的准确性[9]。 1.3 根据第三磨牙发育情况 在绝大部分的国家和地区，法律对成年人和未成年人的约束和判决力度大不相同，例如在美国和中国，均以生命年龄18岁作为成年的界点。因为这个时期可以利用的可靠生理指标较少，第三磨牙的发育程度被越来越多地用于成年与否的判断，尤其是涉外案件的移民方或青春发育后期及成年早期个体[10]。美国法医牙科学专业委员会的专科医师使用Demirjian法对823名年龄在14～25岁个体的口腔曲面断层片或根尖片进行分析，发现54%个体的上下颌第三磨牙处于同一发育阶段，78%呈现左右对称；男性第三磨牙发育快于女性，与其余牙齿发育情况相反；下颌第三磨牙牙根发育完成的个体中，分别有超过90%的男性和92%的女性生命年龄超过18岁[11]。在使用第三磨牙发育情况推断年龄时，也应注意不同国家或地区人群的差异[10]。例如，我国成都地区青少年第三磨牙牙龄与年龄的相关系数为0.760[12]；广东地区青少年中男性的相关系数为0.837，女性的相关系数为0.886，其中G及H期的形态学标准清晰明确，对于18岁的推断准确性更高[13]。虽然年龄和第三磨牙发育程度具有明显的相关性，但是仍会出现不同程度的误差，其中推断年龄高于生理年龄的情况较多，低于生理年龄较少[14]。对不同人种的类似研究均证实，虽然第三磨牙发育存在个体和种族差异，仍可作为16～22岁年龄推断的重要参考指标[15，16]。现阶段在中国的相关研究绝大多数在不同地区的汉族人群中开展[17]，对不同民族间差异的比较可能是未来研究的热点之一[18]。 1.4 根据牙体组织增龄性改变 由于咀嚼功能的行使，牙齿磨耗程度与个体年龄呈正相关关系。Chatterjee等[19]通过测量100颗牙齿剩余牙本质厚度，建立了牙齿磨耗程度与年龄的回归方程。但是牙齿磨耗程度除受年龄影响外，还取决于牙体硬组织的硬度、饮食和咀嚼习惯等，需根据个人情况综合分析才能避免出现较大误差。 继发性牙本质的生成量随牙齿的使用时间延长而增加，导致牙髓腔和根管的体积缩小，可以通过影像学测量牙体硬组织的面积，与年龄之间建立多因素回归方程，用于其他个体年龄的推断。Kavvl等[20]开创了此方法的先河，发现牙髓高度与牙根、全牙的长度比，以及三个不同水平面上牙髓与牙根的宽度比与年龄之间均有相关性。 随着年龄的增长，牙骨质沉积于牙根表面并呈现明暗交替的带状结构，称为牙骨质环（cementum annulations）。根据牙骨质环的数量进行年龄推断并不受性别或牙周疾病的影响，但该方法对牙齿样本的组织学检测是不可逆的，且由于同一颗牙齿不同层面的牙骨质环数均不相同，文献[21]报道误差在2～12年，并未得到广泛的认可。 测量透明牙本质的生成量是另一种组织学检测方法。透明牙本质是在显微镜下观察到的小管硬化的牙本质，自青春发育后期出现并持续终生，由根尖区逐渐向冠方扩展。透明牙本质的生成率并非线性增长，可通过计算面积并量化后使用[22]。 1.5 根据牙齿生化成分变化 天冬氨酸是蛋白质构造的基石，人体内的左旋天冬氨酸以较稳定的速率通过外消旋作用逐渐转变为其对映体右旋天冬氨酸，死亡后外消旋作用则几乎停滞。通过分析尸体或骸骨上牙体硬组织中这两型天冬氨酸的含量即可推算个体死亡时的年龄，能够达到误差小于3年的精确度，应用高效液相色谱法可减少检测成本和耗时[23]。牙齿处在高温极端环境或过长时间的暴露会大大加速外消旋作用而干扰判断[23]。测定牙釉质中放射性元素14C的含量可更稳定和精确地推断个体的出生年份，误差可控制在1.5年左右，但仅适用于1943年以后出生的个体[24]。将上述两种方法结合，可用于推算死者的生卒时间[25]。 在利用口腔信息进行年龄推断时，存在诸多混杂因素，如性别、社会经济因素、既往健康情况、种族和口腔局部病变等，因此在实际应用中，多种检测方法联合推断的“复合”年龄较单一方法推断的年龄准确。 2 性别推断 性别是法医检案过程中需要判定的另一重要信息。通常在尸表保存完整的情况下，法医工作者通过形态学分析即可作出判断。但是面对重大群体性灾难事件中人骨架系统的完整性被破坏，或者幼年个体骨骼未发育完全时则难以对性别得出鉴定结论。牙齿测量学（odontometrics）技术利用牙齿大小和解剖结构的两性异形特点判断被检对象性别。男性牙齿近远中径以及颊舌径均显著大于女性，在多个国家和不同种族的人群中已得到验证，且对于性别判断的准确率超过70%[26，27]。分子生物学方法的应用，如提取牙体组织中的DNA进行Y染色体特异性探针以及锌指蛋白和牙釉质蛋白基因的检测等[28]，大大提高了法医牙科学性别鉴定的准确性和客观性。 近年来有学者通过分析影像学资料进行性别推断。李冰等[29]对采用口腔临床上常用的11个长度指标和17个角度指标对129例头颅X线侧位片进行测量，其中鼻根点和前鼻棘点连线与眶耳平面平行线间的距离（N-ANS）的性别差异具有统计学意义，并得出判别函数Y=-20.398+0.386（N-ANS），判别临界值Yc=0.207，当Y＞Yc判断为男性，反之则为女性。该方法总判别符合率为84.50%，为法医牙科学中关于性别判定提供了新的指标和方法。 3 种族、职业及生活习惯推断 不同种族人群的牙齿形态结构存在细微的差异，但是这些差异并不足以用来进行种族的鉴定。口腔内牙科充填材料的类型或可提示被检人员大致的生活地区。例如，高端牙科材料的使用者多来自于社会经济文化较发达的地区，某些特殊材料可能仅提供于特定的地区。一些职业和生活习惯会有特殊的口腔表现，长期反复使用前牙切咬而造成磨损，如裁缝、木匠、电工等[30]；喜食硬物者会造成牙齿非生理性磨耗；碳酸饮料则会造成牙釉质被过度酸蚀；牙齿上的不同外源性色素沉着提示其抽烟、喝茶或咖啡等，内源性着色如氟斑牙具有地域流行性。 4 个体识别 法医学实践中通常会选择基因学或组织形态结构分析进行个体识别，然而指纹、常规DNA检测效果不佳时，除了从牙体硬组织中提取DNA获得个体信息外，口腔颌面部的多种组织均具有高度的稳定性和多态性，可以根据其解剖生理学特征、病理改变和治疗史进行定性评价，也可通过测量反映其空间位置的指标进行定量评价。法医牙科学在犯罪嫌疑人的排查、残骸及重大灾难后的鉴定工作中均有不可忽视的实用价值。 4.1 咬痕分析 美国法医牙科学专业委员会将咬痕定义为：由于人类或动物牙齿接触所造成物质形态的改变，遗留于物体（最常见于食物、皮肤等）上且可显示个体牙弓或口腔结构的痕迹。广义的咬痕包括牙齿、牙弓、唇、舌、系带等留下的痕迹，具有一定的稳定性和个体差异性，在个体识别中具有重要的价值，主要包括两方面应用：（1）通过提取咬痕遗留物中残留唾液斑的DNA进行比对。Anzai-Kanto等[31]通过志愿者实验证实，由残留于手臂皮肤上的唾液斑提取的DNA可用于个体识别，但唾液斑成分较为复杂，可能影响DNA的提取、纯化和扩增。类似的研究[32]发现，皮肤唾液斑与受试者口腔中链球菌DNA具有高度的一致性，但需要在唾液斑中存在一定量的定植链球菌前提下进行。（2）提取咬痕信息或转化为牙模，与嫌疑人的牙模进行比对，最终达到排除或认定的目的。这一应用的传统方法有直接比对、二维照片叠加或计算机叠加比对、粉末提取咬痕及比对、可塑性材料制作模型及比对等[33]。 逆向工程技术集光电测量和计算机辅助设计（制作）为一体，是目前咬痕分析的前沿技术。其中三维激光扫描可获取咬痕表面的坐标数据，采集空间点位信息，快速建立物体的三维影像模型，但是易受被测物体材质的影响并存在阴影效应；光栅投影技术是将一正弦或矩形光栅投照到被测物体，光栅条纹随表面高度变化而发生弯曲，通过分析变形光栅来获得物体的三维数据，该系统虽在速度上逊色于激光扫描，但因保证了盲区数据的获得而具有更高的精确度[34]。该技术目前尚在起步阶段，其测量的设备、方法和判断标准等仍需要进一步的研究和细化[35]。未来可根据年龄、性别、民族、地域等人口学特征采集牙颌模型样本，建立中国人牙颌三维模型数据库，进一步生成犯罪咬痕数据库，通过数据比对快速准确地完成对犯罪嫌疑人的排查和认定[33]。 4.2 腭皱 腭皱是位于切牙乳头之后的硬腭黏膜上，在腭中缝两侧呈辐射状排列的3～7个软组织嵴。在生理状态下，腭皱的位置、分布和形态等十分稳定，具有明显的个体特异性，且腭皱位于其他多种软硬组织的包围之中而免于高温和撞击的破坏。在长度上可分为主、次和零碎腭皱；在形态上分为直线、弧形、环形、波浪四种，有发散和聚合两种联合形式[36]。国内外研究[37，38]均表明，每个个体均表现出独特的腭皱形态图，同一个体的左右侧单条腭皱的分布和形态均不相同。需要注意的是，硬腭部软硬组织损伤、腭裂和长期佩戴上颌全口义齿可使腭皱发生改变。正畸治疗对其是否影响尚存在争议[36]。 4.3 唇纹 与指纹类似，位于唇红部的纹理也具有个体特异性，国际法医学会已认可了比对唇纹用于破案的技术。唇纹不会随年龄和外界环境的改变而变化，除了唇红部的外伤之外，在唇部炎症、唇疱疹等疾病后也能够自行恢复原状，因此可用于个体识别[39]，即便是同卵双生者的唇纹也存在差异[40]。对双生子的唇纹研究[40，41]还表明，唇纹的发生、形成会在一定程度上继承双亲的形态特征。因此，研究唇纹对人类学和医学遗传学的发展具有一定的意义。但是唇纹的分类较为复杂，未能广泛地应用，近年来借计算机技术的辅助，唇纹的应用得到了一定的发展。 4.4 影像学资料比对 根据牙齿、颌骨及其毗邻结构的解剖生理学特征可以进行个体识别。Adams[42]将被检者口腔内牙齿情况分为未经治疗、牙体缺损、残根、牙齿充填术后、根管治疗术后、冠桥修复、牙齿缺失和阻生八种类型，按照牙位排列进行编码，经统计后发现全口牙齿类型的多态性为99.92%，说明即使这是一种经验比较的方法，仍然符合用于个体识别的条件。随着人类口腔保健意识的不断增强、口腔治疗手段的不断进步，单纯依靠牙齿病变和治疗特征进行个体识别已不能完全适应当前形势。王尧等[43]对无口腔病变和创伤的成年汉族人群全口曲面断层片进行分析，筛选出89项可用于个体识别的牙齿及骨性指标。 颅颌面多种骨性结构及其三维特征联合，也可用作个体识别，目前有文献报道的标志有额窦、蝶窦、筛窦、蝶鞍、乳突和枕内隆凸等[29，44-46]。以额窦为例，额窦在发育时间和程度上显示出明显的个体差异，且存在与年龄有关的萎缩性改变[47，48]。Yoshino等[44]提出使用额窦的面积和不对称性作为体现额窦不对称性的指标。Cameriere等[49]的改良方法则采用单侧额窦面积与同侧眼眶面积比值的数值双变量形式，可大大提高判断额窦特征唯一性的灵敏度。李冰等[45]对200张X线头颅侧位片进行颅面分型归类，再对反映颅骨、颌骨、牙齿形态及彼此相互关系特征的八个指标进行编码，形成定性与定量识别指标相结合的编码方式，结果表明编码多样性为99.5%，具有一定的可靠性和实用性。但是，单纯使用前牙区进行编码的识别率并不高，因此有学者建议使用全口、单颌或后牙区牙列的编码进行个体识别[50]。 随着医学影像学的发展，全口曲面断层片、CT、锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）等技术的应用日益广泛，更有利于建立适用于我国颅颌面部影像的收集、储存、传输和识别系统，从而快速、高效地利用影像学资料进行个体识别。 5 家庭暴力或虐待行为判定 有调查[51]显示，20%～50%的美国家庭在过去的十年中曾出现家庭暴力或虐待行为，受害者包括老人、儿童、配偶及残障家庭成员，受伤部位中超过一半发生于口腔颌面部，伤者大多首先于口腔治疗或保健机构就诊。口腔损伤多见牙折、牙齿脱位、牙周组织损伤及颌骨骨折等。口腔治疗或保健机构工作人员在确定受害者属于非意外受伤后，除常规检查外，还应注意受害者的既往史及对伤情是否存在部分隐瞒，并重视对其他家庭成员的检查等，且对该情况应及时报告相关部门进行确认，将伤害行为发生率降低并避免更为严重的不良情况出现，这样对于后续法医学鉴定具有重要意义。 6 展望 法医牙科学除主要涉及上述五大方面的研究内容外，在部分人身伤害损伤程度以及口腔诊疗行为有无医疗过错的鉴定案件中亦有所涉及。在实际工作中发现，法医牙科学的一些传统方法或技术均存在部分局限性，在未来的学科发展中，继承传统的同时应清楚地认识到其不足并积极加以改进；另外，一些新兴的手段目前尚处于探索阶段，需加大样本量进行确证。希望通过不懈的努力，对我国法医牙科学体系进行不断的补充和完善，使其在法医学甚至司法系统中发挥更好的作用。
